２－１－１　肩関節の構造

肩関節の機能障害と肩鎖関節部の変形障害は併合の対象ですが、肩鎖関節部の変形と痛みは、周辺症状として扱われ、併合の対象にされていません。

等級が併合されなくとも、痛みがあれば、上記のとおり、逸失利益の算定に影響がありますので、痛みがあること自体は、きちんと医師に報告の上、そのことをきちんと後遺障害診断書に記載をしておいてもらう必要があります。

胸鎖関節脱臼における後遺障害のポイント

 1）肩関節の可動域

胸鎖関節脱臼の場合、鎖骨近位端に変形を残すものとして後遺障害等級１２級５号が認定されることがありますが、これに加えて、実際の症例で見ると、胸鎖関節脱臼では、肩関節の可動域が制限されることがあります。

たとえば、ある方は、受傷2か月目の外転運動は85°、その後4か月間のリハビリ治療で、外転運動が120°という状態でした。このような状態で症状固定となれば、後遺障害等級１２級６号（患側の可動域が正常側（一般的には１８０°）の4分の3以下となったもの）が認定されることになります。前者の変形もあれば、これとの併合で後遺障害等級１１級が認定されます。

2）肩関節から離れた箇所の脱臼で、肩関節に機能障害を残す理由

では、なぜ、肩関節から離れた鎖骨近位端部分の脱臼で、肩関節に機能障害（可動域制限）が起こるのでしょうか。まず、肩関節というのは、上腕骨頭が肩甲関節に寄り添う構造です。肩甲骨は、鎖骨にぶら下がっている形状で、胸郭＝肋骨の一部に乗りかかっているような状態になっています。

つまり、肩鎖関節と胸鎖関節、肩甲骨の胸郭付着部は3本の脚立の脚のような構造になっているのです。そして、胸鎖関節が脱臼することにより、この脚立の脚が1本ぐらついたような状態になるのです。それを理由として、胸鎖関節から遠い位置にある肩関節に機能障害が発生したと考えられます。

肩関節は、肩甲骨の浅いソケットに、上腕骨がぶら下がっているだけの頼りのないものです。関節部には骨の連結がなく、大きな可動域を有しているのですが、そのことが原因で脱臼しやすい構造となっています。

バイクや自転車を運転中の衝突等で、転倒した際に体を支えようとした腕が、横後ろや上方に無理に動かされたときに、上腕骨頭が不安定となり、関節面を滑って脱臼となります。

また、転倒した際に、肩の外側を強く打ったときや腕を横後ろに持っていかれたときなどにも生じます。肩関節脱臼の90％以上は、上腕骨頭が身体の前面に移動する前方脱臼です。

肩関節は、肩甲骨の浅いソケットに、上腕骨がぶら下がっている頼りのないもので、関節部には骨の連結がなく、大きな可動域を有しているます。そのため、脱臼しやすい構造となっています。

 また、10・20代の若年者の外傷性肩関節脱臼では、反復性を予想しておかなければなりません。つまり、若年者では初回脱臼後、これを繰り返す、つまり反復性に移行する確率が高いことが注目されています。

 肩関節は、肩甲骨面に吸盤の役割をしている2つの関節唇という軟骨に、靭帯と関節の袋である関節包が付着し、これが上腕骨頭を覆うことによって安定化しています。

脱臼時に関節唇が肩甲骨面から剝離し、これが治癒しないと、脱臼する道ができてしまっているため、再び脱臼するような力が加わると脱臼を繰り返すことになるのです。

極端な例では、背伸びの運動でも肩関節が外れてしまうことがあります。

反復性肩関節脱臼における後遺障害のポイント

 反復性肩関節脱臼が認められるときには、損保料率算出機構の調査事務所では、通常は12級6号の認定がなされます。

したがって、反復性肩関節脱臼が認められるときには、まずは症状固定を先行し、後遺障害等級の認定を得たほうがいい場合が多いでしょう。

 ただ、近年、反復性肩関節脱臼に関しては、その治療方法が発展しており、内視鏡を用いた手術（「鏡視下バンカート修復術」などが行われます。）で剥がれた関節唇を肩甲骨面の元の位置に戻すことが可能になっています。この手術は、３～４日程度の入院で行うことができます。

この手術がうまくいけば、反復性肩関節脱臼は治癒しますので、状況を見ながら、手術を検討していただいております。なお、症状固定後の手術費用は、原則として、自分負担となりますので、それも踏まえて、症状固定かどうかということを判断していくことになります。

治療先医療機関の発行する診断書に、肩関節周囲炎と記載されていれば、「あなたが訴える肩の痛みは、いわゆる五十肩ですよ」と言われているのと同じです。これでは、肩の痛みや可動域制限で後遺障害が認定されることは困難です。

肩関節周囲炎、いわゆる五十肩は、50代を中心とした中年以降に、肩関節周囲組織の年齢性変化を基盤として明らかな原因なしに発症するもので、肩関節の痛みと運動障害（こわばりなど）を認める症候群と定義されています。

肩関節は上腕骨、肩甲骨、鎖骨の3つの骨で支えられており、肩を大きく動かす必要から、肩甲骨関節窩に上腕骨頭が浅くはまった不安定な構造となっています。構造的に不安定なところを関節包や発達した腱板などで強度を高めているのですが、肩の酷使などによってこれらの部分に炎症や損傷が起きて、痛み、可動域の制限が起こると考えられています。

肩関節の炎症は、肩峰下の滑液包や関節周囲の筋肉に広がることがあり、このような肩関節周囲炎を狭義の五十肩と呼んでいるのです。

以上のように、いわゆる五十肩は、一般的に加齢とともに訪れるものですから、これをもって後遺障害が認定されることは困難なのです。

しかしながら、「交通事故以前には肩の痛みを感じることはなかった」ということであれば、スポーツ外来、肩関節外来を設置している整形外科を受診されることをお勧めします。

MRIやエコー検査等を実施し、専門医により肩の器質的損傷、つまり、腱板損傷、関節唇損傷や肩関節の後方脱臼等と診断されれば、これはもはや加齢による五十肩ではなく、交通事故に基づく障害と言えます。

適切な検査と診察が行われたにもかかわらず、やはり肩関節の痛みや運動障害の原因が不明のときは、後遺障害認定は難しいと言わざるを得ません。

２－２－１　手の構造

有頭骨とは、中指の中手骨の真下にある手根骨の1つです。舟状骨と月状骨との関節をなす「頭」があるために「有頭骨」と命名されています。

交通事故の場合、転倒した際に手をつく、あるいは、直接この部位に外力が加わることで骨折することが多く、自転車やバイクの事故では比較的多く発生が認められるものです。

有頭骨を骨折した場合には、手首の可動域制限と運動時の疼痛を残すことがあります。また、まれに有頭骨が虚血性壊死を起こすこともあります。虚血性壊死が起こると、疼痛や運動痛が生じます。虚血性壊死については、レントゲンでは判断が困難なことがありますので、CTやMRI撮影をしたほうがよいでしょう。

有頭骨骨折における後遺障害のポイント

1）早期に、画像に基づく診断を行うこと

手根骨は8つの骨で構成されているのですが、交通事故では、舟状骨、月状骨、三角骨、豆状骨、有鉤骨、有頭骨で骨折が生じることがよくあります。また、これらの骨の複数が骨折・脱臼していることもあります。

有頭骨に骨折が生じている場合、激痛の訴えがなされることが少なく、さらには、通常のレントゲン撮影では発見されにくいため、発見が遅れることも珍しくありません。

しかし、有鉤骨の骨折の場合と同様に、患者からの訴えがなく、初診のレントゲン撮影で確認されないままですと、これらの骨折は見逃されます。そして、そのまま数か月が経過して、その後に骨折が発見されたとしても、損保料率算出機構の調査事務所は交通事故と骨折との因果関係を認めないことが多いのが実情です。つまり、実際に、骨折が認められているにもかかわらず、後遺障害非該当となってしまうのです（交通事故との因果関係が認められなくなるのです）。

特に有頭骨骨折に伴い生じる虚血性壊死については、その存在もあまり知られていませんので、見逃される可能性が高いと言えます。

したがって、交通事故が原因で、手に痛みが生じた場合には、それが些細なものであっても、事故後の早い段階で、手の外科専門医を受診されることをお勧めします。専門医の方であれば、CT、MR等を用いて、手根骨の骨折、脱臼の的確な診断をしていただけることが期待できます。

2）症状固定と手術について

有頭骨骨折の場合、特に転位が認められないときには、６週間程度の固定で保存的に治療が行われます。

しかしながら、骨折の形状、合併症状などによっては、保存的治療だけでは骨の癒合を含め、完全に治癒しないことがあります。このような場合には、観血的手術などにより、骨の固定等をさらに行うことになりますが、その手術によりどの程度まで改善するのかを検証しておくというのが１つのポイントになります。

例えば、保存的治療を行い、受傷から6か月を経過した段階で、手関節に後遺障害等級12級6号に該当する程度の可動域制限があり、手術を行えば、可動域制限はなお残ることが予想されるものの、その程度は後遺障害等級に該当しない程度であると見込まれるような場合であれば、ひとまずはこの段階で症状固定としてしまい、後遺障害等級申請をすることも選択肢の一つとして考えられます。

もちろん、症状固定としてしまえば、その後の手術費用や治療費は保険会社で負担してもらえませんので、これに関しては被害者の方の負担となりますが、それでも、手関節に可動域制限を残しながら、これに対する後遺障害慰謝料が得られないよりは、後遺障害等級12級6号の認定を受けて、その慰謝料を得たほうが経済的には有利になる場合もあるのです。

このように、症状固定の時期というのは、基本的には医師の判断にはよるものの、医学的見地以外の要因も考慮して、検討すべき問題となってくるのです。

舟状骨には２本の栄養血管が入っているのですが、舟状骨の中央部（腰部）骨折や近位1/3部骨折などの場合、骨折線が入った場所によっては、栄養血管からの血液供給が途絶えることがあり、このような場合には骨癒合が難しくなることが多くなります。骨癒合がなされませんと、偽関節になってしまいます。これらの状況を確認すべく、骨折と骨の血行状態を知るには、MRIが役立ちます。

舟状骨骨折における後遺障害のポイント

1）放置しないことが重要です

舟状骨骨折の主な症状は、手関節を動かすと痛みが強く、親指根元の手首付近部分が腫れ、この部分を押すと痛みがあることです。また、痛みのために握力が低下します。

しかしながら、上記のとおり、レントゲンでは骨折線が発見しにくく、また耐えられない激痛でないことも多いため、捻挫などと間違われ、専門医でない場合、医師が骨折を見逃すことがあります。

そして、他の手根骨骨折と同様ですが、痛みが引かないために、数か月を経過して手の専門外来を受診し、舟状骨骨折と診断されたとしても、多くの場合、損保料率算出機構の調査事務所は、交通事故との因果関係を疑います。

初診時のカルテに、右手打撲など、骨折の可能性を窺わせるような傷病名が記載されていればまだよいですが、このような記載もされていませんと、交通事故による骨折であることを証明することは困難になります。

そうなってしまえば、骨折が発見されているのに、交通事故との因果関係が否定され、後遺障害等級非該当とされることになってしまいます。

そのようなことにならないために、受傷後、手首の痛みや腫れがなかなかとれないときには、急いで専門医を受診されることをお勧めします。

2）症状固定と手術について

舟状骨骨折につき、受傷直後に手術を受けたものについては、6か月後の残存症状により後遺障害を申請することになります。

完全に骨が癒合し、痛みなどがなければ、もちろん後遺障害非該当です。骨折部に痛みが残り、変形骨癒合が確認できれば、通常は14級9号の認定がなされます。また、手関節に可動域制限があれば、その制限の程度によっては12級6号が認められることもあります。

他方で、舟状骨骨折の場合、一般的にはギプス固定で保存的に治療が行われます。この骨折の固定期間は、6～10週間と長期間となるため、手関節の装具をつけることもあります。

ところが、保存的に治療しても、先に述べたとおり、舟状骨を骨折した場合には血液供給不良になり、骨が癒合せずに偽関節になってしまうことがあるのです。このようなときには、改めて手術をして、骨折部分を固定することで、骨癒合は得られます。

この固定手術を行う前に事故から6か月を経過しており、12級6号に該当する機能障害を残しているのであれば、ひとます症状固定として後遺障害の申請をまず行うということを考えてもいいかもしれません。

手首の付け根の骨は手根骨（しゅこんこつ）と呼びますが、これは8個の小さな骨で構成されています。

これらの手根骨は2列に並んでおり、1列目（近位列）は親指側から、「舟状骨」・「月状骨」・「三角骨」・「豆状骨」、2列目（遠位列）は、「大菱形骨」・「小菱形骨」・「有頭骨」・「有鉤骨」と呼びます。

これらの手根骨はお互いに関節を作って接しており、複雑な靭帯で結合されています。このように、複数の骨が複数の間接を形成しているために、手関節は複雑な動きが可能なのです。このうちの月状骨は、右手の甲側から見て、舟状骨の右隣、有鉤骨の下部に位置しています。

手根骨脱臼は、月状骨が圧倒的で、月状骨周囲脱臼と呼ばれます。手のひらをついて転倒した際に、月状骨が、有頭骨と橈骨の間に挟まれてはじき出されるように、手のひら側に転位して脱臼するというのが、一般的な発生原因です。

月状骨と橈骨の位置関係は正常で、月状骨とその他の手根骨との関係が異常となるのですが、見逃されることが多いので、注意をする必要があります。また、月状骨周辺の橈骨遠位端骨折、舟状骨骨折を伴うこともあります。

症状としては、疼痛、運動制限、圧痛、腫脹を発症し、脱臼した月状骨が手根管（正中神経等が通るトンネルのこと）を圧迫したり、これに突出したときは、手根管症候群を生じることもあります。

月状骨脱臼の場合には、単純レントゲンの側面画像を見ると、月状骨が90°回転していることが分かります。徒手整復が治療の中心ですが、整復できないケース、再発予防・手根管症候群予防の必要から、手術を選択して、靭帯の縫合なども実施されています。

近年では、手根不安定症の発症を防止する観点から、手根骨間の徒手整復経皮的ピンニング（切開をしないで徒手で転位した手根骨を整復、皮膚の外からワイヤーで固定する方法）や観血的靭帯縫合（切開手術で転位した手根骨を整復し、ワイヤーで固定、損傷した靭帯を縫合する方法）などが積極的に行われています。

月状骨脱臼における後遺障害のポイント

1）見逃されることが多いので注意が必要

すでにご説明のとおり、手根骨は8つの骨で構成されており、交通事故では、舟状骨、月状骨、三角骨、豆状骨、有鉤骨、有頭骨の骨折が頻発します。

しかしながら、手根骨の骨折では、「医師が見逃してしまう」ということが共通した問題点です。これに伴い、月状骨脱臼も見逃されてしまうことが多いのです。

単純レントゲンでは判別が困難で、かつ、患者の側から、医師がCTやMRIの撮影を決断するほどの強い痛みの訴えがなされないことが見逃される主因となっています。

他の手根骨骨折の項目でもご説明していますように、腫れや痛みが軽減することなく継続しているようであれば、少なくとも受傷2か月以内に手の専門医の受診されることをお勧めします。

2）症状固定と手術について

月状骨脱臼は、舟状骨骨折等、他の手根骨の骨折を伴うことが多いのですが、このような場合の後遺障害申請については、その時期の見極めが重要です。

これらの治療については、上記のとおり、固定術のほかにも経皮的ピンニングや観血術なども行われますが、舟状骨骨折の治療の場合と同様に、固定術による治療により受傷から6か月が経過したときは、この時点で後遺障害の申請をすることを検討してもよいでしょう。

受傷後6か月が経過した時点で、可動域制限や痛みが残存しており、変形骨癒合などの画像所見が認められるのであれば、ひとまずは症状固定として後遺障害申請をするということも選択肢としてお考えください。

三角・月状骨間解離は、手根骨である三角骨と月状骨をつなぐ靭帯が損傷し、これらの骨の間隔が離間してしまうものです。また、月状骨が橈骨の月状骨窩から外れ、尺側に偏位（これを手根尺側偏位と言います。）してしまうこともあります。

舟状・月状骨間解離と同様、いわゆる手根骨不安定症の１つですが、舟状・月状骨間解離に比べると、発生頻度は少ないと言えます。

月状骨・三角骨間の不安定性とともに、手関節尺側部痛を生じる疾患で、TFCC損傷等を合併することがあります。

もう少し詳しく症状について説明しますと、手関節の疼痛、可動域制限などがあり、月状骨と三角骨のある尺側部分に圧痛点が見られます。

診断については、レントゲンの手関節正面像において、月状骨・三角骨の両骨間に間隙が存在しますが、単純レントゲン撮影やMRIでは判断が困難で、関節造影が有効です。

治療については、受傷後の急性期は、Kワイヤー（キルシュナー鋼線）による固定とともに装具などを用いた保存療法が行われます。また、観血的手術が行われることもあり、その場合には靱帯縫合や再建、関節固定が選択されます。

後遺障害等級については、手関節に可動域制限が残存すれば、手関節の機能障害として12級6号が認定される可能性があります。

交通事故において、手の外傷は高頻度で発生するのですが、痛み、変形、腫れなどの症状が軽い場合には、捻挫、打撲、挫傷などと判断されて、十分な治療が行われないケースが見られます。

脱臼や亜脱臼の状態となっていても、整復が完了すると、その後の十分な診療もなく、放置されてしまうこともあります。

 受傷直後に比較的症状が軽いと診察されたために、その後も漫然と治療（あまり整形外科に通院しなかった、または、整形外科での治療をやめて、接骨院に通っていたなど）をし、保険会社が治療の打ち切りを決定する頃になって、被害者の方から後遺障害のご相談をされることが比較的よくあります。

しかし、これでは手遅れで、適切な後遺障害等級の認定を得ることは極めて困難です。

手根骨骨折における後遺障害のポイント

1）3つのパターン

①早期発見、早期治療

例えば、救急搬送された病院に手の専門医が在籍しており、その医師が診察したときは、手根骨等に生じている異常を見逃す可能性は低いと言えます。

的確な画像検査が行われ、その結果、骨折、脱臼、靱帯損傷等が発見され、手術や整復術等、タイムリーな治療が施されます。そうなれば、大きな後遺障害を生じることなく、無事に完治することが期待できます。

この場合には、交通事故による受傷が治癒し、早期の社会復帰が実現できるわけですから、これが最も理想的な解決と言えます。しかしながら、残念なことに、このような理想的な解決例となることは少数例と言えます。

②遅めの発見、発見後の早期対応

被害者の方が手の痛みや違和感を訴えながら、主治医がしかるべき検査等をせずに、手に生じている障害の発見が遅れるような場合があります。

このようなときは、早急に被害者の方は、専門医を受診しなければなりません。受傷から2か月以内に専門医に見てもらえれば、大きな後遺障害を残すことなく、早期の社会復帰を実現することができる可能性が高まります。

また、残念なことに後遺障害が生じたとしても、専門医による適切な検査により、これを証明することができ、後遺障害等級認定を取得することができます。

③遅い発見、不適切な対応

一番よくないのは、主治医から適切な診断が得られないまま、効果のない治療を継続し、保険会社から治療の打ち切りを打診された頃（六ヶ月ころが多いかと思います）になってはじめて、あわてて専門医にかかるというような場合です。

この段階で骨折などが発見されても、交通事故と骨折等の因果関係を立証することは困難です。そうなってしまうと、もはや傷害の治癒も難しくなるだけでなく、後遺障害等級の認定も得られないという結論になってしまいます。

2）③のパターンにならないように、早めのご相談を

怪我の治療は医師の仕事ですが、後遺障害等級の獲得、さらには保険会社との交渉は我々が専門とするところです。当事務所では医療コーディネートを行う行政書士と連携し、レントゲン、CT、MRIの画像を読影し、受傷部位の状況判断を適切に行い、後遺障害等級申請から保険会社との交渉までをワンストップで行っておりますので、お早めにご相談ください。

ご相談にお越しいただいた際には、まず、被害者の方自身がどのように行動されるべきかを懇切丁寧にご説明いたします。ご自身で対応できそうにないということであれば、治療先に同行させていただくなどして、診断書作成等についてのアシストをさせていただきます。

その後は、保険会社と交渉を行い、適切な損害賠償金の獲得をいたします。当事務所では、被害者の方が交通事故に遭われて通院されている段階からアシストを行い、できるかぎりの被害者救済を目指しております。

TFCC（Triangular Fibrocartilage Complex）とは、日本語では「三角線維軟骨複合体」といい、手関節の小指側、橈骨・尺骨・手根骨の間に囲まれた三角形の部分にあり、手関節の尺側を安定させ、また衝撃を和らげるクッションのような役割を果たしています。このTFCCは、三角繊維軟骨とその周囲の靱帯構造からなる線維軟骨-靱帯複合体です。

TFCC損傷は、交通事故で転倒した際に、強く手をつくことで発生します。症状としては、主として手関節尺側部の安静時痛、運動痛、前腕回内外可動域制限、遠位橈尺関節不安定性を生じます。特にタオル絞り、ドアノブの開け閉めなどの手関節のひねり操作の際に疼痛を訴えることが多いとされます。

TFCC損傷の治療には安静、消炎鎮痛剤投与、サポーター固定、ギプス固定などの保存療法と手術療法があります。特にサポーター固定は有効です。３か月以上保存療法を行っても症状が改善しない例は手術療法が検討されます。

手術療法の場合、多くは関節鏡視下手術により、損傷した靱帯やTFCCの縫合・再建術、滑膜切除術などが実施されていますが、TFCCの損傷レベルによっては切開手術となります。ただし、高齢者の場合には、加齢によりTFCCが摩耗しているため、手術が不可能なこともあります。

手指関節の両側には、関節の側方への動揺性を制御し、横方向に曲がらないようにしている側副靭帯という組織があります。側副靭帯は転倒などで、手指の側方へ強い外力が加わったときに損傷します（上図左側：右手背側、上図右側：右手掌側）。

一般的に、「突き指」などと言われますが、適切な治療をしないまま放置すると、側方へ指が曲がる、指に力が入らない等、不安定性を残します。

母指ＭＰ関節尺側の側副靭帯が好発部位で、この部位の損傷を「スキーヤーズサム」などと呼びます。スキーの滑降で、ストックを使用しているときに発症することが多いため、このような傷病名となっています。

この傷病は、母指第2関節（ＭＰ関節）の尺側（内側）の側副靭帯が一部または完全に断裂するもので、完全断裂のときは、ギブス固定を行っても治癒することはありませんので、通常は最初から手術の選択となります。

上記のような完全断裂でなく、指の不安定性が少ないときは、2～4週間のギプス固定で、その後、徐々にリハビリが開始されます。

レントゲン撮影（ＸＰ）で異常が確認されないときでも、一定期間の外固定は必要となります。それでも、指の不安定性が改善されないときは、手術が選択されることもあります。

母指ＭＰ関節尺側の側副靭帯損傷では、靭帯の断端が反転して、母指内転筋腱膜の下に挟まってしまうステナー障害を発症することがあり（下図参照）、この場合も、治癒するためには手術が必要となります。

通常、受傷後早期では靭帯縫合術が行われますが、完全断裂で3週間以上が経過したときは、断端同士を縫合することが困難となり、側副靱帯再建術が必要になることもあります。

切創などの開放性損傷の場合には、早期に開創して、短縮している腱の断端を引き寄せて、縫合しなければなりません。DIP、PIP関節の背側での皮下断裂は、一般的には、保存療法が採用され、装具を用いて手指を伸ばした状態で4週間以上固定します。この間、固定を外さないようしなければなりません。

伸筋腱損傷により、手指の関節の動きが制限される場合、制限された指の本数、伸屈の程度に応じて、後遺障害等級４級（６号）から１４級（７号）までのいずれかが認定される可能性があります。

手の各指には、手の甲側に指を伸ばすための伸筋腱が、手の甲から指先にかけて伸びています。手の骨との位置関係でいうと、伸筋腱は、手の甲側の中手骨上から指骨上に位置しています。

したがって、手を握ってコブシを作ると、この伸筋腱は、中手骨頭を覆うような位置に存在することになります。そして、この中手骨頭は丸い形をしているため、伸筋腱を支えるものがないと、伸筋腱は中手骨頭からずれ落ちてしまいます。これを防止するために、矢状索（しじょうさく）と呼ばれる組織が、伸筋腱が中央部からずれることのないように支えています。

この矢状索が損傷すると、伸筋腱を中央部に保持できなくなり、コブシを握ると、伸筋腱が中手骨頭の横にずれ落ちます。この状態を伸筋腱脱臼と呼んでいます。交通事故による転倒などで、こぶしをぶつけたりすると、伸筋腱脱臼を生じることがあります。

治療については、外傷によって伸筋腱脱臼が生じてから1週間～10日ぐらいであれば、固定療法を行うことで損傷した矢状索部分を修復できる可能性があります。

この場合には、受傷部位に対して装具による固定を行います。固定期間は5～6週間程度です。

受傷から時間がたってしまった場合には、手術が必要になり、かかる手術では、脱臼してしまった伸筋腱をもとの位置まで引張り、断裂した矢状索を縫合して伸筋腱がずれないようにします。

屈筋腱は、手指と前腕に存在する屈筋とをつなぐもので、指を屈曲させる手指屈筋腱と手関節を屈曲させる橈側手根屈筋腱、尺側手根屈筋腱、長掌筋腱があります。

そして、示指から小指の手指屈筋腱には、DIP関節（第1関節）を屈曲させる深指屈筋腱とPIP関節（第2関節）を屈曲させる浅指屈筋腱の2本の屈筋腱があり、母指にはIP関節（指節間関節）しかないため、IP関節を曲げる長母指屈筋腱という1本の屈筋腱があります。これらの屈筋腱は腱鞘という鞘の中を通っています。

また、これらの屈筋腱は、指の末節骨から前腕遠位1/3程度までが腱となっており、次第に筋へ移行していきます。

手の掌側にある手指屈筋腱が断裂すると、筋が収縮しても、その力が骨に伝達されないので、手指を曲げることができなくなります。具体的には深指屈筋腱が切れるとDIP関節の屈曲ができなくなり、浅指屈筋腱が断裂するとPIP関節の屈曲力が低下します。

 この手指屈筋腱断裂には、切創や挫創による開放性損傷、創のない閉鎖性損傷（皮下断裂）がありますが、前者が圧倒的多数と言えます。

屈筋腱の損傷では、同時に神経の断裂を伴うことが多く、このような場合には、屈筋腱と神経の修復を同時に行わなければならず、専門医による手術が必要になります。

 上記のとおり、手指の屈筋腱は、親指は1つですが、親指以外では、深指屈筋腱と浅指屈筋腱の2つがあります。親指以外で、この両方が断裂すると、手指が伸びたままの状態となり、曲げることができなくなります。深指屈筋腱のみが断裂したときは、DIP関節だけが伸びた状態となり、曲げることができません。しかし、PIP関節は曲げることができます。

 屈筋腱損傷の治療は、手の外傷の治療のなかで最も難しいものの1つと言われており、腱縫合術が行われます。年齢、受傷様式、受傷から手術までの期間、手術の技術、術後の後療法、リハビリなどにより治療成績が左右されます。治療が難しい理由には、再断裂と癒着の2つの問題があります。

 後遺障害等級との関係でいえば、症状固定時点において、手指の屈伸が制限されていれば、その本数や程度、どの手指かによって異なりますが、後遺障害等級４級から１４級までが認定される可能性があります。例えば、右手の中指の浅指屈筋腱断裂により、そのPIP関節が３０度しか曲がらなくなった場合には、「1手の人差し指、中指又は薬指の用を廃したもの」として、後遺障害等級１２級１０号が認定されます。

中手骨は、手根骨に接続する側から、基部、骨幹部、頚部、骨頭部に分かれており、この基部の骨折が、中手骨基底部骨折です。

基底部骨折は、手への直接の打撲などで発生します。この骨折は、手の甲付近でおこる骨折で、腫れや痛みがあっても、指を動かすことはできるので、単なる打撲や捻挫と勘違いされ、骨折と分かりづらいのが特徴です。

また、中手骨の基底面は手首を構成する手根骨と関節（CM関節）を形成していますが、この関節面は非常に小さい関節面で、可動性はあまりありません。しかしながら、中手骨基部が骨折すると同時にCM関節面も損傷して、中手骨と手根骨との接合がずれてしまうことがあります。このような状態を、脱臼骨折といい、そのままその状態が残ってしまうと、慢性的な痛みが残る場合があるため、できるだけ元の位置に近い状態に整復する必要があります。脱臼骨折が生じると、手部の隆起、突出、手指の顕著な変形などが見られます。

治療法としては、主に、徒手整復操作をおこなって変形を戻し、ギプス固定を行うことになります。

交通事故では、自転車やバイクのハンドルを握ったまま転倒して、握りこんだまま親指の付け根を打ちつけて、骨折することがあります。このようなケースで、手の親指の根元の方で起こる骨折を「第一中手骨基部骨折」といいます。

この第一中手骨基部骨折の中でも、骨折線が親指の付け根の関節に入り、関節で脱臼が生じているタイプの骨折をベネット骨折といいます。

ベネット骨折では、折れた第一中手骨は橈側近位方向へずれます。また、骨折した部分は小さな骨片を残していて、この骨片は靭帯によって第二中手骨や他の骨としっかりとつながっています。このため、ずれにくい小骨片と、ずれやすい第一中手骨の間でギャップが生じ、骨折部の安定性が得られにくいということになります。

上記のように、ベネット骨折は整復位保持が困難な骨折として知られており、また、わずかなズレが残っても痛みが持続し、親指に機能障害を残すことから、治療法としては、手術が選択されることが多いと言えます。

2-3-7　中手骨骨幹部骨折

中手骨は、手根骨に接続する側から、基部、骨幹部、頚部、骨頭部に分かれており、ちょうど骨の中間部分を骨幹部といいます。

骨幹部骨折は、骨折線の方向によって横骨折と斜骨折に分類されます。交通事故では、転倒して手の甲を強打した場合など、強い力が直接骨に加わったり、手をひねる力が加わったりして発生します。

症状としては、手の甲が腫れて、痛みのために指を動かしにくくなります。 治療法としては、整復してギプス固定等をすることが一般的で、変形が大きいなど、固定での治療が困難な場合に手術が行われます。

適切な治療が行われれば、後遺障害を残すことはありません。しかし、早期に適切な治療がなされないと、ズレが残存し、後に障害を残す可能性があるため、痛みがある場合には、レントゲン撮影を行い、骨折していないかを確認したほうがよいでしょう。

2-3-8　PIP関節脱臼骨折

手指の関節は、指の根元の方から、中手指節関節（MP関節）、近位指節間関節（PIP関節）、遠位指節間関節（RIP関節）と呼びますが、そのうちのPIP関節に生じるのが、PIP関節脱臼骨折です。

これは、いわゆる突き指をしたときや、関節が可動範囲を超えて強制的に動かされたときに生じます。

単にPIP関節がずれているだけの場合は、PIP関節脱臼といい、通常は整復と固定で治癒します。この脱臼に骨折を伴うとPIP関節脱臼骨折となり、手指の関節の骨折では、治療が困難で、手術が選択されることも多い骨折です。

関節が安定していればシーネ（副子「そえぎ」）などで固定して治療を行いますが、関節が不安定で、関節面に40%以上のズレが認められるときは、一般的には手術が選択されます。手術においては、断裂した靱帯の縫合、骨髄内からの陥没骨片の整復、ピンを用いた骨折の安定化などが行われます。

関節内の骨折はできるだけもとの位置に整復しないと、変形癒合により、可動域制限、運動時痛を残すことになります。また、骨折から時間を経過し陳旧化するとさらに治療は困難になります。手術のほかにも、指に創外固定器という持続牽引装置をつけて、持続的に牽引して治療する方法もあります。

2-3-9　マレットフィンガー（槌指）

指のDIP関節（第1関節）が曲がって完全伸展できない変形をマレットフィンガー（槌指）といいます。木槌のように曲がった状態になるので、このように呼ばれています。いわゆる突き指により生じることが多く、2つのタイプが存在します。

１つは指を伸ばす伸筋腱が切れたために生じるもので、腱性マレットフィンガーといいます。もう1つは、第1関節の関節内に骨折が生じ、伸筋腱がついている骨が関節内骨折によってずれた状態になったもので、骨性マレットフィンガーといいます。骨折の有無により治療方法も異なるため、レントゲン撮影を行って診断をする必要があります。

治療法としては、腱性マレットフィンガーの場合、装具や副子（そえぎ）などを用いた固定による保存療法をおこない、必要に応じて鋼線によって指を伸展した位置で固定したり、腱を縫合します。骨性マレットフィンガーの場合には、副子固定ではズレを残したり、骨癒合が得られないことがあるため、剥離骨片をワイヤーやスクリューで固定する手術が行われることもあります。

固定による保存療法の場合、６週間程度の固定で治癒しますが、骨のズレが大きい場合や固定期間が短い場合などは、完全な骨癒合が得られず、屈曲変形や痛みを残すことがあります。

2-3-10　母指CM関節脱臼

CM関節とは、手根骨と呼ばれる手首を構成する骨の列と、指を構成する中手骨との間で作られる関節のことを言います。中でも、母指のCM関節は可動性が大きく、物を握りしめたり、母指の先で物をつまんだりする動作の時に、CM関節に負担がかかることになります。

この母指CM関節を脱臼ないしは亜脱臼すると、母指の付け根付近に疼痛が生じます。進行すると母指付け根部分が腫脹し、母指が開きにくくなり、母指の指先の関節（IP関節）が曲がり、「白鳥の首」変形が生じてしまいます。

母指の付け根のCM関節のところに腫脹があり、さらには押すと疼痛があり、母指を捻るようにすると疼痛が増強するような場合には、母指CM関節脱臼が疑われますので、医師の診断を受ける必要があります。脱臼、亜脱臼の有無はレントゲン撮影で調べることができます。

治療としては、消炎鎮痛剤入りの貼り薬を貼り、CM関節保護用の軟性装具を付けるか、固めの包帯を母指から手首にかけて8の字型に巻いて動きを制限します。

痛みが強く、脱臼を伴う高度の関節の変形や母指の白鳥の首変形が見られる時には、関節固定術や大菱形骨の一部を切除して靱帯を再建する切除関節形成術などの手術が必要になることもあります。

母指CM関節脱臼に関しては、手術に至らない程度のものでも、母指の可動域制限を残すことがありますが、可動域制限が2分の1以下にはならないことが多いのです（2分の１以下なら後遺障害等級１０級7号）。このような場合には、後遺症を残しながら、後遺障害等級認定がなされないという結果になってしまいます。

2-3-1１　クロスフィンガー

骨折の生じた指が、となりの指の下側に潜り込むことをクロスフィンガーと言います。

一般的には中手骨の骨折部が回旋した状態で骨癒合したことが原因であり、これに関してはリハビリ等で修復することはできず、骨切り術での対応がなされます。

骨切り術とは、一度癒合した骨を再骨折させ、指を曲げたときに重ならない位置に整複して、ミニプレートなどで固定する手術です。

クロスフィンガーにおける後遺障害についてですが、手の専門医の骨切り術でクロスフィンガーが矯正されれば、後遺障害を残しません。また、クロスフィンガーによる後遺障害は、等級認定表に定めがありません。

手指の後遺障害は、手指の欠損もしくは用廃、手関節の機能障害が規定されているだけです。

したがって、クロスフィンガーの症状が残った場合、他の後遺障害に準じて等級の認定を求めることになります。そこで、クロスフィンガーにより、日常・仕事上でどのような支障があるのかということを、丹念に証明していかなければなりません。

一例をご紹介しますが、ある被害者の方は、事故により挫滅骨折をし、それが原因で人差し指がクロスフィンガーとなっていましたが、主治医の判断では骨切り術を実施しても、必ず元通りになるとは言えないとの所見でした。そこで、手術は断念することにし、後遺障害診断書には、「挫滅的な骨折の状況からクロスフィンガーを残したものである」旨の記載がなされました。

その被害者の方は、建築設計事務所に勤務し、CADを使用して設計をしていたため、人差し指のクロスフィンガーは致命的でした。その作業の様子をビデオ撮影し、疼痛と作業効率の低下が認められ、結果として、後遺障害等級12級13号が認定されました。

２-３-12　手指の後遺障害等級認定の基準

1）手指の用廃

手指の関節は、親指については、指先に近い方からIP、MP関節、親指以外の手指については、指先に近い方からDIP、PIP、MP関節といいます。以下、手指に傷害が残った場合の後遺障害等級についてご説明します。

手指の全部の用を廃したものとは、親指ではIP関節より先、その他の指ではPIP関節より先の2分の1以上を失ったもの、または、親指ではIP・MP関節、その他の指ではPIP・MP関節のいずれかが正常可動域の2分の1以下に制限されたものを言います。両手であれば後遺障害等級4級6号が、片手であれば後遺障害等級7級7号が認定されます。

①親指

②その他の指

手指の機能障害に伴う後遺障害は、MP及びIP関節が対象で、どちらかの関節可動域が、健側（正常側）に比べて2分の1以下にならない限り「用廃」とはならず、その場合、後遺障害等級は非該当となってしまいます。DIP関節に関しては、全く屈伸できない状態で14級7号となります。

２-３-13　手指の後遺障害等級のポイント

通常、手指の専門外の開業医では、靱帯や腱損傷の知識に乏しいことが多く、これらについて元からあまり関心を示しません。骨折の発見ということに関しては真剣ですが、レントゲン撮影による画像診断では骨折は発見できても、靭帯や腱の損傷は見落とすことが多いのです。

そこで、CTやMRIを積極的に撮影すればいいのですが、専門外の医師の場合、進んでそこまでやってくれることは通常ありません。

 結果的に、「突き指なら、しばらく、様子を見ましょう」といった感じで放置されてしまい、カルテに自覚症状の記載を残すことも稀な状況となっているのです。

さらに被害者の方にとって悪いことに、靭帯や県の損傷の場合、受傷直後ではそれほどでもないのに、時間の経過とともに、関節等のズレや不安定性が増強し、痛みや運動制限が強くなってくるのです。損保料率機構調査事務所は、等級の審査において、受傷直後からの症状の一貫性を重視していますので、時を追って、だんだん重症化するものは、疑いの目で見られてしまいがちです。

上記のような問題を解決するためには、受傷２ヵ月以内に専門医を探し出して受診することです。専門医の優れた手術や治療がなされれば、多くの場合、後遺障害を残すこともなく治療が完了します。もっとも、残念ながら、不可逆的な損傷で後遺障害を残すこともあります。

そうであっても、専門医による早期の診断を受けることによって、ダラダラと治療を続けることなく、早期社会復帰が実現できることは間違いありません。しかしながら、現実には、このようにスムーズに事は進んでいきません。

漫然と開業医による治療を続け、保険会社から治療打ち切りの催促を受けるにおよんで、やっと重い腰を上げる被害者の方が圧倒的多数です。受傷から５、６ヵ月も経過していれば、専門医を受診して手術を受けても外傷は陳旧化しており、劇的な改善は得られないことが多いのです。他方、後遺障害認定に関しても、交通事故との因果関係を立証することが困難になっており、多くの場合、後遺障害「非該当」という結論になってしまいます。

このように、手指の機能障害では、後遺障害認定基準が相当に厳しいという事実があります。これはとても残念なことですが、これが現実となっています。そこで、とにかくできるだけ早期に手指の専門医の受診を受けるように心がけてください。

２-３-14　手指の欠損について

（1）手指の再接着

下の表のように、手指に欠損が生じれば、後遺障害等級が認定されますが、可能な限り、切断されてしまった指を再接着できることが望ましいのは当然です。

鋭利な刃物のようなもので、スパッと切り落とした切断では、血管や神経の切り口も綺麗で、再接着の成功率は高いのですが、それに比べ、何かに巻き込まれ指肢を切断してしまった場合は、血管も神経もズタズタになっており、再接着の成功率は極めて低くなります。

切断した指の保存も重要で、これを氷詰めにして病院に持っていったときは24時間以内、氷詰めにしない常温では、およそ6時間以内であれば、再接着の成功率が高いというデータがあります。また、切断肢の止血時間も、再接着には重大な影響があります。

したがって、交通事故によって手指を切断してしまった場合には、まずは、切断した指を冷やして保存し、早急に病院で方向手術を受けることが重要です。

（２）手指の機能

手指は親指、人差し指、中指、環指（薬指）、小指の5本で構成されています。機能的な面で一番大切なものは親指です。親指は手指全体の機能の40％を占めるとされており、これを失うと後遺障害等級も9級12号が認定されます。次に大事なのは、小指と言われています。ただし、手指の欠損による後遺障害等級では、小指の欠損だけが１２級９号とされています（人差し指、中指、環指の欠損は１１級８号となります）。

（3）欠損とは

「手指を失ったもの」とは、親指では、指節間関節（IP関節）から先、その他の指では、近位指節間関節（PIP関節）から先を失ったものをいいます。親指以外の手指について、遠位指節間関節（DIP関節）から先を失っても、14級6号が認定されるに過ぎません。DIP関節より先の2分の1以上を失っていれば、14級6号が認定されます。

（４）手指の欠損における後遺障害のポイント

症状固定時期について言えば、切断の場合、非可逆的損傷ですから受傷から６ヵ月を待つ必要はありません。基本的には、切断肢の断端形成が完了し、幻肢痛が改善したときが、症状固定のタイミングとなります。

ここで、断端形成とは、切断端を皮膚で覆う形成術のことです。そして、幻肢痛とは、手指を切断することで、存在しないはずの部分に痛みを感じることです。切断患者の多くに、その症状が認められています。